top of page

Screening Awal dengan Penuh Empati

Kuesioner ini dirancang untuk membantu Anda memetakan perjalanan awal dan tingkat dukungan yang dibutuhkan si kecil. Harap ingat bahwa hasil ini bertujuan untuk memberikan gambaran profil dukungan, bukan merupakan diagnosis medis formal.

✓  Estimasi waktu: 10-15 menit
✓  Data aman & rahasia
✓  Isi saat suasana tenang

Kuesioner Perjalanan Awal & Profil Dukungan Anak

Jawaban bisa diisi bertahap. Tidak ada jawaban benar atau salah, berikan gambaran sesuai pengamatan harian Anda.

CINTA Journey – Early Support Mapping

Form ini membantu orang tua/caregiver memetakan area kebutuhan dukungan anak secara awal (komunikasi, sensory, transisi, rutinitas, dll).


Penting:

• Hasil ini bukan diagnosis medis

• Hasil ini tidak menggantikan evaluasi dokter/psikolog/terapis

• Hasil ini adalah panduan awal untuk langkah dukungan berikutnya

SECTION 1 — Consent & Data Dasar

Usia anak
Status evaluasi/diagnosis saat ini

SECTION 2 — Komunikasi & Interaksi Sosial

Pilih jawaban yang paling menggambarkan kondisi anak dalam keseharian (bukan saat “best day” saja).

SECTION 3 — Rutinitas, Transisi, dan Kekakuan

SECTION 4 — Sensory Profile (pemicu sensorik)

SECTION 5 — Dampak ke Aktivitas Harian

SECTION 6 — Red Flags & Tingkat Urgensi

Bagian ini membantu kami memberi arahan langkah berikutnya secara lebih tepat. Bukan untuk menghakimi — hanya untuk memahami urgensi.

Apakah ada penurunan kemampuan yang sebelumnya sudah ada? (misalnya bicara/interaksi menurun)
Ya
Tidak
Tidak Yakin
Apakah anak pernah membahayakan diri sendiri atau orang lain saat meltdown/tantrum?
Ya
Tidak
Tidak Yakin
Apakah ada kesulitan makan atau tidur yang sangat berat dan mengganggu hampir setiap hari?
Ya
Tidak
Tidak Yakin
Apakah Anda merasa butuh bantuan profesional lebih cepat karena kondisi saat ini sangat berat?
Ya
Tidak
Tidak Yakin

SECTION 7 — Goal Orang Tua

Tujuan Orang Tua & Situasi yang Paling Ingin Dibantu

Saat ini tantangan paling berat yang paling ingin dibantu apa? (boleh pilih hingga 3)

Add your text

bottom of page